Isi tanggal lahir agar formulir dipilih otomatis, atau pilih usia sendiri. Bayi prematur (lahir ≤ 35 minggu) di bawah 2 tahun: pakai usia koreksi.
Cara mengisi. Jawab Ya bila anak pernah, kadang-kadang, atau sering melakukannya. Jawab Tidak bila belum pernah atau tidak bisa melakukannya. Lakukan di ruangan tenang. Alat bantu yang berguna: bola, kubus kecil (2,5 cm), pensil, kertas, kismis atau kacang kecil.
KPSP usia 9 bulan
Saat bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan ke posisi duduk. Dapatkah ia mempertahankan lehernya tetap kaku? Jawab TIDAK bila kepalanya jatuh ke belakang.
Ya
Tidak
Pernahkah Anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? (Benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Perlihatkan selendang, sapu tangan, atau serbet, lalu jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya, misalnya di bawah meja atau di belakang kursi?
Ya
Tidak
Apakah bayi dapat memungut dua benda (mainan/kue kering), masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukannya.
Ya
Tidak
Jika Anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badannya bertumpu pada kedua kaki.
Ya
Tidak
Dapatkah bayi memungut benda kecil seperti kismis, kacang, atau potongan biskuit dengan tangannya, dengan gerakan menyapu atau menggapai?
Ya
Tidak
Tanpa disangga bantal, kursi, atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?
Ya
Tidak
Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?
Ya
Tidak
Saat bayi bermain sendiri dan Anda diam-diam berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seolah mendengar kedatangan Anda? Suara keras tidak dihitung; jawab YA hanya jika ia bereaksi pada suara perlahan atau bisikan.
Ya
Tidak
Letakkan mainan yang diinginkannya di luar jangkauan, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?
Ya
Tidak
KPSP usia 24 bulan
Jika Anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang Anda lakukan?
Ya
Tidak
Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang bermakna selain “papa” dan “mama”?
Ya
Tidak
Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Biasanya terlihat saat anak menarik mainannya.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak melepas pakaiannya, seperti baju, rok, atau celana? (Topi dan kaos kaki tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding/pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia merangkak, tidak Anda izinkan naik tangga, atau harus berpegangan pada seseorang.
Ya
Tidak
Tanpa bimbingan, petunjuk, atau bantuan Anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lain)?
Ya
Tidak
Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
Ya
Tidak
Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?
Ya
Tidak
Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apa pun? (Mendorong tidak dinilai.)
Ya
Tidak
KPSP usia 30 bulan
Dapatkah anak melepas pakaiannya, seperti baju, rok, atau celana? (Topi dan kaos kaki tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding/pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia merangkak, tidak Anda izinkan naik tangga, atau harus berpegangan pada seseorang.
Ya
Tidak
Tanpa bimbingan, petunjuk, atau bantuan Anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan lain)?
Ya
Tidak
Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
Ya
Tidak
Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?
Ya
Tidak
Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apa pun? (Mendorong tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
Ya
Tidak
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu per satu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak menggunakan 2 kata saat berbicara, seperti “minta minum” atau “mau tidur”? (“Terima kasih” dan “dadah” tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Tunjukkan gambar benda yang dikenal anak (misalnya bola, kucing, sepatu). Apakah anak dapat menyebut nama sedikitnya 2 gambar tanpa bantuan?
Ya
Tidak
KPSP usia 36 bulan
Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
Ya
Tidak
Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu per satu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak menggunakan 2 kata saat berbicara, seperti “minta minum” atau “mau tidur”? (“Terima kasih” dan “dadah” tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Tunjukkan gambar benda yang dikenal anak (misalnya bola, kucing, sepatu). Apakah anak dapat menyebut nama sedikitnya 2 gambar tanpa bantuan?
Ya
Tidak
Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada Anda dari jarak 1,5 meter?
Ya
Tidak
Beri perintah berikut tanpa isyarat telunjuk atau mata: “Letakkan kertas ini di lantai”, “Letakkan kertas ini di kursi”, “Berikan kertas ini kepada ibu”. Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
Ya
Tidak
Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm, lalu suruh anak menggambar garis lain di sampingnya. Dapatkah anak menggambar garis lurus ke bawah?
Ya
Tidak
Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya bersamaan tanpa didahului lari?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Ya
Tidak
KPSP usia 42 bulan
Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Ya
Tidak
Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?
Ya
Tidak
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan (tunjukkan caranya dan beri 3 kesempatan). Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan selama 2 detik atau lebih?
Ya
Tidak
Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas dengan mengangkat kedua kakinya bersamaan tanpa didahului lari?
Ya
Tidak
Tanpa membantu dan tanpa menyebut “lingkaran”, suruh anak menggambar seperti contoh lingkaran buatan Anda di kertas kosong. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
Ya
Tidak
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu per satu di atas yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga, atau permainan lain yang memakai aturan bermain?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (Memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang tidak dinilai.)
Ya
Tidak
KPSP usia 48 bulan
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Ya
Tidak
Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga Anda tidak perlu mengulanginya?
Ya
Tidak
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan (tunjukkan caranya dan beri 3 kesempatan). Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan selama 2 detik atau lebih?
Ya
Tidak
Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas dengan mengangkat kedua kakinya bersamaan tanpa didahului lari?
Ya
Tidak
Tanpa membantu dan tanpa menyebut “lingkaran”, suruh anak menggambar seperti contoh lingkaran buatan Anda di kertas kosong. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
Ya
Tidak
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu per satu di atas yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga, atau permainan lain yang memakai aturan bermain?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (Memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
Ya
Tidak
KPSP usia 54 bulan
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu per satu di atas yang lain tanpa menjatuhkannya? (Kubus ukuran 2,5-5 cm.)
Ya
Tidak
Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga, atau permainan lain yang memakai aturan bermain?
Ya
Tidak
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (Memasang kancing, gesper, atau ikat pinggang tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
Ya
Tidak
Tanyakan tanpa membantu (boleh mengulang pertanyaan): “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”, “…jika kamu lapar?”, “…jika kamu lelah?” Jawab YA bila ketiganya dijawab benar dengan kata-kata, bukan gerakan/isyarat. Kedinginan: menggigil, pakai mantel, atau masuk ke dalam rumah. Lapar: makan. Lelah: mengantuk, tidur, berbaring, istirahat, atau diam sejenak.
Ya
Tidak
Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
Ya
Tidak
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan (tunjukkan caranya dan beri 3 kesempatan). Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan selama 6 detik atau lebih?
Ya
Tidak
Gambar dua garis lurus yang panjangnya jelas berbeda. Tanpa membantu dan tanpa menyebut “lebih panjang”, tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Putar kertas dan ulangi sampai 3 kali. Dapatkah anak menunjuk garis yang lebih panjang dengan benar sebanyak 3 kali?
Ya
Tidak
Tanpa membantu dan tanpa menyebut nama bentuknya, suruh anak menggambar bentuk sederhana seperti contoh buatan Anda (misalnya tanda tambah “+” atau segi empat). Beri 3 kali kesempatan. Dapatkah anak menggambarnya?
Ya
Tidak
Beri perintah tanpa isyarat telunjuk atau mata: “Letakkan kertas ini di atas lantai”, “…di bawah kursi”, “…di depan kamu”, “…di belakang kamu”. Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.
Ya
Tidak
KPSP usia 60 bulan
Tanyakan tanpa membantu (boleh mengulang pertanyaan): “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”, “…jika kamu lapar?”, “…jika kamu lelah?” Jawab YA bila ketiganya dijawab benar dengan kata-kata, bukan gerakan/isyarat. Kedinginan: menggigil, pakai mantel, atau masuk ke dalam rumah. Lapar: makan. Lelah: mengantuk, tidur, berbaring, istirahat, atau diam sejenak.
Ya
Tidak
Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
Ya
Tidak
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan (tunjukkan caranya dan beri 3 kesempatan). Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan selama 6 detik atau lebih?
Ya
Tidak
Gambar dua garis lurus yang panjangnya jelas berbeda. Tanpa membantu dan tanpa menyebut “lebih panjang”, tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Putar kertas dan ulangi sampai 3 kali. Dapatkah anak menunjuk garis yang lebih panjang dengan benar sebanyak 3 kali?
Ya
Tidak
Tanpa membantu dan tanpa menyebut nama bentuknya, suruh anak menggambar bentuk sederhana seperti contoh buatan Anda (misalnya tanda tambah “+” atau segi empat). Beri 3 kali kesempatan. Dapatkah anak menggambarnya?
Ya
Tidak
Beri perintah tanpa isyarat telunjuk atau mata: “Letakkan kertas ini di atas lantai”, “…di bawah kursi”, “…di depan kamu”, “…di belakang kamu”. Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.
Ya
Tidak
Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut) saat Anda meninggalkannya?
Ya
Tidak
Tanpa menunjuk atau membantu, katakan: “Tunjukkan segi empat merah”, “…kuning”, “…biru”, “…hijau” (siapkan kertas segi empat keempat warna itu). Dapatkah anak menunjuk keempat warna dengan benar?
Ya
Tidak
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Ya
Tidak
Dapatkah anak berpakaian sendiri sepenuhnya tanpa bantuan?
Ya
Tidak
KPSP usia 66 bulan
Tanpa membantu dan tanpa menyebut nama bentuknya, suruh anak menggambar bentuk sederhana seperti contoh buatan Anda (misalnya tanda tambah “+” atau segi empat). Beri 3 kali kesempatan. Dapatkah anak menggambarnya?
Ya
Tidak
Beri perintah tanpa isyarat telunjuk atau mata: “Letakkan kertas ini di atas lantai”, “…di bawah kursi”, “…di depan kamu”, “…di belakang kamu”. Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan”, dan “di belakang”.
Ya
Tidak
Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut) saat Anda meninggalkannya?
Ya
Tidak
Tanpa menunjuk atau membantu, katakan: “Tunjukkan segi empat merah”, “…kuning”, “…biru”, “…hijau” (siapkan kertas segi empat keempat warna itu). Dapatkah anak menunjuk keempat warna dengan benar?
Ya
Tidak
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Ya
Tidak
Dapatkah anak berpakaian sendiri sepenuhnya tanpa bantuan?
Ya
Tidak
Suruh anak menggambar: “Buatlah gambar orang.” Jangan memberi perintah lain dan jangan mengingatkan bagian yang belum tergambar. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh? (Bagian berpasangan seperti mata, telinga, lengan, dan kaki dihitung satu bagian per pasang.)
Ya
Tidak
Pada gambar orang tadi, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
Ya
Tidak
Minta anak melengkapi kalimat berikut tanpa dibantu: “Jika kuda besar maka tikus …”, “Jika api panas maka es …”, “Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang …”. Apakah anak menjawab dengan benar (kecil, dingin, pria)?
Ya
Tidak
Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/kasti hanya dengan kedua tangannya? (Bola besar tidak dinilai.)
Ya
Tidak
KPSP usia 72 bulan
Tanpa menunjuk atau membantu, katakan: “Tunjukkan segi empat merah”, “…kuning”, “…biru”, “…hijau” (siapkan kertas segi empat keempat warna itu). Dapatkah anak menunjuk keempat warna dengan benar?
Ya
Tidak
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Ya
Tidak
Dapatkah anak berpakaian sendiri sepenuhnya tanpa bantuan?
Ya
Tidak
Suruh anak menggambar: “Buatlah gambar orang.” Jangan memberi perintah lain dan jangan mengingatkan bagian yang belum tergambar. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh? (Bagian berpasangan seperti mata, telinga, lengan, dan kaki dihitung satu bagian per pasang.)
Ya
Tidak
Pada gambar orang tadi, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
Ya
Tidak
Minta anak melengkapi kalimat berikut tanpa dibantu: “Jika kuda besar maka tikus …”, “Jika api panas maka es …”, “Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang …”. Apakah anak menjawab dengan benar (kecil, dingin, pria)?
Ya
Tidak
Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/kasti hanya dengan kedua tangannya? (Bola besar tidak dinilai.)
Ya
Tidak
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan (tunjukkan caranya dan beri 3 kesempatan). Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan selama 11 detik atau lebih?
Ya
Tidak
Tanpa membantu dan tanpa menyebut nama bentuknya, suruh anak menggambar bentuk sederhana seperti contoh buatan Anda (misalnya tanda tambah “+” atau segi empat). Beri 3 kali kesempatan. Dapatkah anak menggambarnya?
Ya
Tidak
Tanyakan tanpa membantu (boleh mengulang pertanyaan): “Sendok dibuat dari apa?”, “Sepatu dibuat dari apa?”, “Pintu dibuat dari apa?” Apakah anak menjawab ketiganya dengan benar? (Sendok: besi, baja, plastik, kayu. Sepatu: kulit, karet, kain, plastik, kayu. Pintu: kayu, besi, kaca.)
Ya
Tidak
Lihat hasil
Ulangi